Пневмония

В том случае, когда лечащий врач-педиатр подозревает наличие у ребенка любого возраста острой пневмонии, необходимо немедленное выполнение рентгенографического исследования легких, ведь для этого заболевания свойственно не только наличие синдрома дыхательных расстройств и физикальных симптомов, но и очаговых (инфильтративных) изменений на снимках. Большинство пульмонологов считает, что в педиатрической практике необходимо ориентироваться именно на данные рентгенограммы – выявление характерных изменений подтверждает бактериальный характер такого воспалительного процесса. При их обнаружении необходимо обязательное назначение антибактериальной терапии, тогда отсутствие изменений на рентгенограммах говорит в пользу острого бронхита.

У детей причиной этого заболевания чаще всего становятся вирусы, при которых противомикробная терапия совершенно неэффективна и приводит к ненужной сенсибилизации организма ребенка или развитию дисбактериоза. Самые частые возбудители пневмонии у детей В отличие от взрослых пациентов, у детей в возрасте старше 1 года чаще всего развиваются атипичные пневмонии, причинами которых становятся хламидии и микоплазмы (примерно по 30% всех случаев заболевания), тогда как пневмококк выявляется только у 25% пациентов, особенно при наблюдении за случаями заболевания, возникающими в амбулаторных условиях.

У новорожденных детей и малышей первого года жизни самыми частыми возбудителями острой пневмонии остаются пневмококки и гемофильная палочка, но без проведения соответствующего обследования нельзя исключить инфицирования ребенка патогенными штаммами кишечной палочки, стафилококками, хламидиями или пневмоцистами. У детей практически всегда есть склонность к тяжелому течению заболевания – часто возникают осложнения, самыми распространенными из которых становятся плевриты, деструктивные процессы в легких или прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность. Именно поэтому необходимыми условиями успешного лечения пневмонии у детей становится своевременное установление правильного диагноза и назначение антибиотиков, соответствующих выявленному возбудителю. Выполнение этого правила в подавляющем большинстве случаев позволяет вылечить пневмонию в течение 14-28 дней, тогда как терапия осложненной пневмонии может занимать более полутора-двух месяцев.

Как и в случае заболевания, которое возникает у взрослых пациентов, причиной развития пневмонии становится непосредственное попадание возбудителя болезни (пневмококка, гемофильной палочки, стафилококка, хламидии) с током воздуха в виде мелкого аэрозоля, содержащего патогенные микроорганизмы. Но у детей любого возраста паренхиматозная (крупозная) пневмония возникает намного реже, чем очаговая бронхопневмония, осложняющая вирусные заболевания бронхов и верхних дыхательных путей. Большинство детских пульмонологов сходятся во мнении, что при развитии крупозной пневмонии или затяжном течении заболевания у ребенка необходимо незамедлительное обследование маленького пациента у генетиков и иммунологов – такие варианты инфильтративно-воспалительного процесса в легких очень часто встречаются при врожденных иммунодефицитах или муковисцидозе (состояниях, требующих специального и пожизненного лечения). Также необходимо помнить о том, что для детей (особенно малышей первых месяцев лет жизни) характерна минимальная клиническая симптоматика, при которой самой распространенной жалобой становится учащение дыхания, а на рентгенологических снимках легких выявляют достаточно обширные очаговые изменения. Для пневмонии у детей, которые посещают детские учреждения (детские сады и школы), особенно в закрытых группах, характерно развитие эпидемических вспышек – в этом случае причиной заболевания становится высокопатогенный пневмококк, к которому после выздоровления организм приобретает пожизненную устойчивость.

Клиническая картина заболевания во многом определяется не возбудителем, который спровоцировал развитие инфекционно-воспалительного процесса в легких, а возрастом ребенка – чем меньше возраст пациента, тем реже у него проявляются симптомы заболевания, характерные для взрослого. Именно поэтому у детей раннего возраста на фоне минимальных проявлений очень быстро может развиваться тяжелое кислородное голодание, что заставляет врача настаивать на госпитализации ребенка в стационар. Очень трудно предполагать, как будет изменяться состояние больного, а надеяться на экстренную госпитализацию могут только жители мегаполисов, тогда как постоянное врачебное наблюдение позволяет, при необходимости, немедленно начинать интенсивную терапию. Непосредственно перед началом пневмонии можно отметить у маленького ребенка невыраженные катаральные явления – затрудняется носовое дыхание, понижается аппетит, появляется раздражительность и необычная плаксивость. На фоне таких неспецифических реакций внезапно резко повышается температура и развивается нарушение дыхания, которое может проявляться в похрюкивающих звуках на выдохе, избыточном раздувании крыльев носа, участии вспомогательной дыхательной мускулатуры, резком учащении дыхания и частоты сердечных сокращений. Кашель может появляться только на 5-6 день заболевания.

У детей школьного возраста и подростков признаки пневмонии аналогичны симптомам заболевания у взрослых пациентов. При этом легкая ОРВИ обнаруживается у большинства больных, и состояние ребенка практически нормализуется (из-за чего несвоевременно прекращается лечение), и через несколько дней относительно нормального состояния резко повышается температура, появляется боль в грудной клетке. Кашель присоединяется на 2-3 день болезни. При пневмонии, вызываемой палочкой Фридлендера, у ребенка характерные симптомы поражения легких развиваются на фоне предшествующих диареи и рвоты, причем этот вариант заболевания почти всегда протекает как эпидемия в организованном детском коллективе. Кашель может появляться в первые дни заболевания, практически одновременно с выявлением изменений на рентгенограмме. У новорожденных детей чаще всего пневмония развивается как внутрибольничная (признаки заболевания развиваются в первые 72 часа жизни ребенка), но в этом случае нельзя исключать возможность внутриутробного инфицирования, причиной которого становится инфекция материнского организма.

 Прогноз заболевания во многом зависит от современности выявления, изменений в легких и назначения этиотропной антибактериальной терапии. Самыми частыми осложнениями пневмонии, причем вызываемой любыми патогенными микроорганизмами, остаются плеврит, проявляющийся сильными болями в грудной клетке, а также деструкция легких и сердечно-легочная недостаточность, которые могут стать причиной смерти ребенка. О возможности пневмонии у ребенка (вне зависимости от его возраста) нужно думать в тех случаях, когда: температура тела, превышающая 38,0°C, сохраняется более 3 дней; выраженная одышка при отсутствии других признаков бронхиальной обструкции – более 60 дыхательных движений у ребенка первого года жизни и более 50 вдохов/выдохов у малыша возрастом 1-5 лет; ассиметричный характер хрипов в легких.

При установлении диагноза врач может ориентироваться на данные лабораторных анализов и клиническую картину заболевания, но ставиться точный диагноз должен только по результатам рентгенографического исследования легких. У детей, особенно первых лет жизни, ориентироваться на данные микробиологического исследования можно только с большими допущениями – у ребенка может из носоглотки или мокроты «высеваться» вовсе не тот микроорганизм, который стал причиной развития инфекционно-воспалительного процесса в легких. Именно этим объясняются особенности лечения пневмонии у детей.

При пневмонии у ребенка любого возраста возможно резкое ухудшение аппетита – не нужно стараться кормить маленького пациента через силу. При желании ребенка он может получать практически любые блюда, но небольшими порциями и без принуждения со стороны взрослых. Именно поэтому восстановление аппетита служит сигналом о наступившем улучшении состояния больного – с этого времени рацион питания может практически не контролироваться, пища должна соответствовать возрастным нормам и содержать все необходимые для организма вещества. В процессе лечения важно обеспечивать больного достаточным количеством жидкости – более 1 литра в сутки (в это количество включаются вода, соки, отвары лекарственных трав). В этом случае удается обеспечивать нормальную деятельность органов выделения – при высокой температуре и интоксикации, с одной стороны, возникает большая потеря жидкости через кожу и слизистые, с другой стороны, уменьшается количество мочи, вырабатываемой почками.

При назначении антибиотиков врач должен руководствоваться теми же принципами, что и при назначении лечения пневмонии у взрослых. Но у ребенка, особенно раннего возраста, всегда нужно помнить как о возможности классической аллергии, так и проявлений токсических реакций, обусловленных несовершенством ферментативных систем организма. Именно поэтому до назначения любого препарата необходимо проведение аллергических проб и учет их результата, а также внимательное наблюдение за ребенком в процессе лечения. Чаще всего для лечения пневмонии у детей назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды, но выбор препарата, расчет суточной и разовой дозы, определение схемы лечения и его продолжительности – прерогатива врача.

Рекомендуемые клиники: госпиталь Самсунг, больница университета Кёнхи,клиника Квимс,клиника при университете Чунг-Анг, госпиталь Северанс при университете Ёнсе,госпиталь при университете Аджу, ММЦ Чхонсим, клиника Ханянг, больница Янгсан при Пусанском Национальном университете