Вегетативные дисфункции

Вегетососудистые расстройства (их природа, клинические проявления и лечение) являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено несколькими факторами и прежде всего огромной распространенностью вегетативных нарушений. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, в популяции вегетативные нарушения, начиная с пубертатного периода, встречаются в 25-80% наблюдений.

 В связи с этим вегетососудистая дистония или ее вариант нейроциркуляторная дистония (НЦД) – привлекают внимание педиатров, кардиологов и подростковых врачей. Однако до сих пор не ясно, является ли она самостоятельным заболеванием или фактором риска, предиктором сосудистых заболеваний головного мозга (ГМ), атеросклероза, нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемической болезни сердца (ИБС) в молодом возрасте. До настоящего времени остаются спорными вопросы не только терминологии, классификации, патогенеза, правомочности постановки клинического диагноза ВСД в качестве основного заболевания, но и применения эффективных средств их лечения.

На протяжении длительного времени вегетативные нарушения обозначали многочисленными терминами: вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, вегетативный невроз, дизвегетоз, вегетативная дисрегуляция, панические атаки. При этом, зачастую, эти термины использовались как синонимы. В настоящее время считают, что наиболее удачным и оправданным является термин « вегетативная дисфункция» (ВД), поскольку, согласно МКБ десятого пересмотра ( Женева, 1995 г.), которая рекомендована ВОЗ, термин «дистония» употребляется для обозначения различных нарушений мышечного тонуса.

Что же означает термин “вегетативная дисфункция?” – Это заболевание организма, характеризующееся симптомокомплексом расстройств психоэмоциональной, сенсомоторной и вегетативной активности, связанных с надсегментарными и сегментарными нарушениями вегетативной регуляции деятельности различных органов и систем. Наряду с термином вегетативная дисфункция, применяется термин нейроциркуляторная дистония. Нейроциркуляторная дистония – синдром функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью ее регуляции со стороны центральной нервной системы. По клиническим проявлениям выделяют кардиальный, гипертензивный и гипотензивный варианты НЦД. Нейроциркуляторная дисфункция – это клинико-патогенетическая форма вегетативной патологии, обусловленная неполноценностью аппарата, регулирующего сосудистый тонус, в первую очередь – церебральных сосудов. Считают, что заболевание обусловлено ангиодистонией и в его основе лежит наследственно обусловленное нарушение функциональной активности a – и b – адренорецепторов и их чувствительности к биологически активным веществам. Известно, что a-адренорецепторы преимущественно вызывают сужение сосудов внутренних органов, в том числе и головного мозга, повышают артериальное давление, но расширяют коронарные сосуды. b-адренорецепторы способствуют расширению сосудов головного мозга, снижают артериальное давление и повышают тонус миокарда. Физиологические и клинические исследования свидетельствуют о том, что у одних людей болем значимы эффекты a-, а у других – b-адренорецепторов, и, как следствие, клинические проявления будут различными.

При соматоформной вегетативной дисфункции жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т. е. сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и дыхательной систем. Частично относится мочеполовая система.Раньше считали, что симпатическая и парасимпатическая нервная система функционируют по принципу весов, т. е. являются антагонистами. В действительности, усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях ведет к компенсаторному напряжению и в аппаратах другого отдела, что возвращает функциональную систему к нормальным гомеостатическим показателям. При нарушении равновесия возникает вегетативная дисфункция с преобладающим влиянием той или иной системы. Функциональное преобладание одного отдела может быть связано как с повышенным тонусом нервных центров и периферических образований этой системы, так и с пониженным тонусом другой. Гомеостаз, в том числе вегетативный, не означает абсолютного постоянства, а только устанавливает границы, в которых колебания возможны без нарушения функции. Результат раздражения вегетативных нервов во многом определяется состоянием иннервируемого органа (например, чем меньше исходная ЧСС, тем более выражено учащение частоты сердечных сокращений – закон исходного уровня), а также силой и длительностью стимуляции. Слабая стимуляция вагуса может усиливать сердечную деятельность, вызывать тахикардию, тогда как сильное раздражение симпатических волокон способно оказать угнетающее действие. к нарушениям функции надсегментарных вегетативных центров приводят наследственно – конституциональные особенности деятельности ВНС у детей. Нейровегетативный профиль ребенка чаще повторяет таковой одного из родителей, преимущественно матери. Известно, что чем тяжелее протекает заболевание у родителей, тем раньше оно проявляется у детей из-за наследования типа реагирования на стресс. У родственников больных чаще отмечаются психосоматические заболевания, такие как бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет. Неблагоприятное течение беременности и родов отмечается в анамнезе у 80-90 % детей с вегетативной дисфункцией.

Известно, что гипоталамус и многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса наиболее чувствительны к гипоксии. Учитывая их анатомическое расположение (область дна III желудочка) и возникновение ликворной гипертензии, а также повышенное содержание катехоламинов в крови, у детей возникают вегетативные сдвиги, которые способствуют возникновению вегетативной дисфункции. Повреждение ЦНС вследствие родовой травмы или перенесенной внутриутробной инфекции, психоэмоциональное напряжение, вызванное конфликтами в семье, школе, а также хронические очаги инфекции, также ведут к развитию вегетативной дисфункции у детей. Обычно характерно сочетание нескольких этиологических факторов. При этом, вероятно, первостепенное значение должно отводиться наследственным особенностям формирования ВНС. Приобретенные же факторы, по-видимому, играют роль пускового механизма, способного вызвать манифестацию скрыто протекающей нейровегетативной дисфункции. Все перечисленное выше касалось факторов, повреждающих надсегментарные структуры. Сегментарные вегетативные нарушения у детей, связанные с опухолями, выраженным остеохондрозом, инфекцией ( ганглиолиты, соляриты ), возникают относительно редко. На практике педиатр намного чаще сталкивается с относительно легкими, долго не замечаемыми изменениями. Это относится, в частности, к повреждениям шейного отдела позвоночника, приводящим к ишемии в бассейне позвоночных артерий, кровоснабжающих ствол мозга, гипоталамус, затылочные доли, что может отмечаться у детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС во внутриутробном периоде. Поскольку вертебральная артерия оплетена густой сетью симпатических нервных волокон, в ее стенке имеются рецепторы, сходные с таковыми в каротидном синусе, их раздражение приводит к нарушению вегетативной иннервации этого сосудистого региона. По наблюдениям А. М. Вейна, вертобробазилярная сосудистая недостаточность является частым патогенетическим фактором вегетативной дисфункции.

Таким образом, этиологические факторы могут приводить к поражению ВНС на различных уровнях, что и составляет морфологический субстрат вегетативной дисфункции и психологических отклонений. ВД выражается в изменениях вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, вызывает нарушение обмена веществ (гиперхолестеринемию, диспротеинемию, гипер – и гипогликемию), свертывающей системы крови и фибринолиза. В результате вегетативной дисфункции нарушается иннервация внутренних органов, что обусловливает появление дискинезии ЖКТ, нарушений сердечного ритма и проводимости, сосудистых дистоний. При повреждении и раздражении структур вегетативной нервной системы в различных органах возникают стереотипные морфологические изменения (спазм сосудов, дистрофия), связанные с выделением медиаторов (норадреналин, адреналин, серотонин), гормонов коры надпочечников, биологически активных веществ. Эти гуморальные изменения в свою очередь усугубляют вегетативный дисбаланс.

Исходя из ведущих механизмов патогенеза, вегетативная дисфункция – это самостоятельное заболевание, имеющее полиэтиологическое происхождение и объединяющее 3 ведущих синдрома – психовегетативный, вегето-сосудисто-трофический и прогрессирующей вегетативной недостаточности. Разнообразие клинических проявлений, различный уровень вегетативных нарушений и многочисленность этиологических факторов, способствующих заболеванию, требуют выделения отдельных классификационных групп в данной патологии. Это необходимо для адекватной и индивидуализированной терапии, а также для определения прогноза заболевания.

Характерна цефалгия типа мигрени (пульсирующая головная боль в одной половине головы с тошнотой, рвотой, часто наследственная). Кардиалгии являются вторыми по частоте жалобами, предъявляемыми детьми с ВД. При этом боли колющие, иррадиирующие в лопатку, руку, возникающие при волнении, переутомлении, перемене погоды, не связанные с физическими нагрузками, купирующиеся приемом седативных средств. Дети жалуются на ощущение сердцебиения в области сердца, неприятные ощущения в области сердца. Особо следует оговорить кардиалгии как повод для «серьезных» диагнозов. Боль в области сердца служит симптомом для огромного числа заболеваний, нередко не связанных с патологией собственно сердца. За исключением стенокардии и инфаркта миокарда, кардиалгии мало опасны.

Жалобы со стороны органов дыхания предъявляют преимущественно дети с ваготонией – они склонны к «одышке» во время умеренной физической нагрузки, часто у них возникают глубокие вдохи без видимых причин, пароксизмы невротического кашля («спазматический вирусный кашель»), которые проходят после приема седативной терапии и усиливаются при непогоде. У этих детей в анамнезе отмечается обструктивный бронхит и бронхиальная астма. У детей с ВД возможны приступы одышки в ночное время (псевдоастма), ощущение нехватки воздуха (одышка) при волнении. Некоторые исследователи выделяют эти нарушения дыхания как один из вариантов бронхиальной астмы, связанный с вегетативной дисфункцией. Клиническими особенностями этого варианта бронхиальной астмы является нарушение бронхиальной проходимости преимущественно крупных и средних бронхов, бронхоррея; хорошая эффективность при применении холинолитических препаратов, системные проявления ваготонии, высокое содержание ацетилхолина, снижение активности сывороточной холинэстеразы.

Со стороны желудочно-кишечного тракта дети жалуются на боли в животе, проявления диспептического синдрома (тошнота, изжога, отрыжка, чередование спастических запоров или необъяснимых поносов, проявления рефлюксной болезни).

Для детей с ВД характерны нарушения терморегуляции – так называемые «термоневрозы» в виде зябкости (плохой переносимости низких температур, сквозняков), ознобов, ознобоподобных гиперкинезов; ассимметрия аксиллярной температуры, склонность к гипертермии на фоне эмоциональных и психических перегрузок, имеющая место сезонность обострения. При ваготонии цвет лица переменчивый (дети легко краснеют и бледнеют). Кожа сальная, склонна к угревой сыпи, кисти рук цианотичные. При симпатикотонии кожа сухая, отмечаются аллергические сыпи, проявления нейродермита.

Дермографизм – красный, возвышающийся, стойкий (ваготония) или розовый, белый – симпатикотония. Обращает на себя внимание повышенное слюноотделение. Тошнота и рвота у детей – это частые соматовегетативные проявления эмоциональных переживаний. Возникшей впервые после острой психогении (испуга), эти симптомы закрепляются и в дальнейшем настойчиво повторяются в ответ на стрессовые нагрузки.

Если для маленьких детей срыгивание и рвота могут быть проявлением дискинезии желудочно-кишечного тракта, усиления моторики кишечника, то в более старшем возрасте – результатом кардиоспазма. Со стороны мочевыделительной системы возможны различные нейрогенные нарушения мочевого пузыря, что проявляется нарушением мочеиспускания и энурезом.

Нейроциркуляторная дисфункция является одной из наиболее частых клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции у детей. Основные виды лечения ВСД включают комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Детям с незначительными признаками ВСД (вегетативная лабильность) показана немедикаментозная коррекция вегетативной дисфункции, и только в случаях выраженных и /или длительно существующих проявлений прибегают к лекарственным препаратам. Большое значение в ликвидации ВСД имеет нормализация труда, отдыха, распорядка дня. В настоящее время повсеместно повышается умственная и снижается физическая нагрузка (гиподинамия) у детей с первых лет жизни. Однако умственное и эмоциональное напряжение можно устранить только с помощью физических упражнений. Лучшими видами спорта для детей с ВСД являются плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде, ходьба. Нежелательны (в частности детям с симпатикотонией) занятия спортом с толчкообразными движениями (прыжки, упражнения на брусьях, борьба, карате). Нередко детей с ВСД и функциональной кардиопатией необоснованно освобождают от занятий физкультурой. Возникающие при этом гиподинамия, психологический стресс, ожирение ещё больше усугубляют вегетативную дисфункцию.

Большое значение имеет также достаточный по глубине и продолжительности сон ребёнка. Следует избегать злоупотребления просмотром телепередач. Детям показаны активное санаторно-курортное лечение, ЛФК. Детей с сердечно-сосудистыми изменениями на почве вегетативной дисфункции необходимо не только лечить, но и учить приспосабливаться и сохранять равновесие в постоянных условиях, а не искусственно изолировать от жизненной среды. Полный физический и психический покой неблагоприятно влияет на течение ВСД.

Определённое значение в лечении и профилактике ВСД имеет питание. Основы профилактики раннего атеросклероза и гипертонической болезни ( не переедать, ограничивать жидкость и соль, есть часто и понемногу, избегать гиперкалорийных продуктов) абсолютно справедливы и для детей с ВСД. При симпатикотонии рекомендуется ограниченное употребление крепкого чая, кофе. В лечении ВСД как психовегатативного синдрома особое значение придаётся психотерапии, которую врач должен проводить с ребёнком и родителями с целью выработки адекватной реакции на заболевание. Психотерапия детей и подростков (аутотренинг, релаксация и др.) имеет огромное значение в связи с увеличивающимся числом пограничных нервно-психических нарушений. Пренебрежение психотерапией в конечном счёте приведёт к невосполнимым социальным и экономическим потерям, к росту расходов на поддержание психического здоровья тех, кому в детстве своевременно не помогли. В процессе беседы врач выявляет характерологические особенности больного, обстановку в семье, по возможности уточняет психотравмирующий фактор. Детям и родителям необходимо разъяснить сущность заболевания, безопасность для жизни изменений сердечно-сосудистой системы, и в то же время подготовить их к длительному лечению.

 Результаты терапии детей с ВСД во многом будут определяться глубиной контакта с врачом. Педиатр, назначая лечение ребёнку с психовегетативным синдромом, должен показать свою веру в его эффективность и полезность. Частная психотерапия у детей может быть индивидуальной, групповой, семейной. Она должна по возможности перестраивать личность ребёнка, изменять и гармонизировать его отношения с социальной микросредой.

Необходима работа с родителями («психотерапия среды»), поскольку аналогичные отклонения обнаруживаются у одного из них (чаще у матери). Психотравмирующее воздействие матери на ребёнка называют «материнским неврозом». Неправильное поведение родных поддерживает и усугубляет психоэмоциональные расстройства у детей, а формирование оптимального настроя родителей на лечение, изменение их взглядов на воспитание и привлечение к сотрудничеству с врачом в разрешении ряда семейных проблем создают предпосылки для психотерапии детей.

Физиотерапия достигла больших успехов в лечении ВСД, применяются ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике или методом общего воздействия, аппликации парафина и озокерита на шейно-затылочную область. Особенно широко распостранён электрофорез лекарственных веществ поперечно на верхнешейный отдел позвоночника. При ваготонии проводится электрофорез с кальцием, кофеином, мезатоном, при симпатикотонии – с 0,5 % раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом – на курс рекомендуется 10-12 процедур, через 1 ? -2 мес. лечение можно повторить. Водные процедуры оказывают значительное положительное влияние на детей с ВСД. Рекомендуют плавание, контрастные ванны, веерный и циркулярный душ; при симпатикотонии помогают углекислые и сульфидные ванны, при ваготонии- солёно-хвойные (100г морской соли на 10 л воды с хвойным экстрактом) и радоновые ванны (35 *С). Температура воды при гидротерапии должна быть не намного ниже температуры тела, её постепенно понижают, после чего энергично растирают жёстким полотенцем и согревают ребёнка. Массаж позвоночника (шейного и поясничного отделов) и воротниковой зоны головы у детей с ВСД ещё не занял достойного места. При артериальной гипотензии показан массаж конечностей и туловища сухими щётками.

Иглорефлексотерапия в настоящее время всё шире используется у взрослых с нейроциркуляторной дистонией по гипер – и гипотоническому типу, при аритмиях как изолированно, так и в сочетании с психо – и гипнотерапией, аутотренингом, седативными препаратами. У детей этот метод применяется ограниченно при энурезе, бронхиальной астме, нейродермитах. Несомненно, что в ближайшем будущем иглорефлексотерапия займёт большое место в лечении ВСД у детей. Метод практически безвреден, сравнительно прост в руках специалиста и может успешно дополнять или заменять другое, в частности фармакологическое, лечение.

Медикаментозная терапия назначается, во-первых, после использования комплекса описанных выше мероприятий или в сочетании с ними; во-вторых, её следует начинать с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов (валериана, бром, заманиха и др.); в-третьих, в связи с длительным лечением не следует назначать много лекарств; постепенно одно сменяют другим, чередуют различные методы воздействия на организм.

Необходимо обращать постоянное внимание на регулярность опорожнения кишечника. Запоры отрицательно сказываются на деятельности всего организма и сердечно-сосудистой системы, рекомендуется коррекция стула с помощью диеты (свекла, чернослив), растительных слабительных, свечей.

Лечение вегетативных параксизмов весьма сложно; они часто связаны с нарушением циркадианной организации функции ВНС и в 80% случаев возникают в определённое для каждого больного время суток, месяца. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период, имеющая профилактическую направленность. Лечебные мероприятия во время вегетативного криза определяются его структурой, а также вегетативным тонусом вне приступа. Преобладание того или иного отдела ВНС в приступе может быть компенсаторным и, подавляя этот отдел, можно усилить криз. При лечении симпатико-адреналовых кризов у детей с симпатикотонией используют психотерапию, транквилизаторы по возможности парантерально, седативные препараты, нейролептики, b-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин, разовая доза 1 мг/кг). При высоком АД и гипертермии назначают a – адреноблокатор пирроксан. Если известно время возникновения криза, то препараты нужно давать за несколько часов или дней, или в определённый сезон и т. д. аналогичной тактики следует придерживаться при связи приступа с эмоциональными, умственными и физическими перегрузками (профилактический приём транквилизаторов, седативных препаратов перед экзаменами, соревнованиями). При возникновении парасимпатического криза у ребёнка с исходной ваготонией его необходимо успокоить, дать настойку валерианы, женьшеня, заманихи, кордиамин.

Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей как предстадия самых распространённых психосоматических заболеваний у взрослых (ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь)- предмет старой и в то же время новой отрасли педиатрии – кардионеврологии, призванной сделать здоровыми в физическом и психоэмоциональном отношении подрастающее поколение.

Рекомендуемые клиники: госпиталь Самсунг, больница университета Кёнхи,клиника Квимс,клиника при университете Чунг-Анг, госпиталь Северанс при университете Ёнсе,госпиталь при университете Аджу, ММЦ Чхонсим, клиника Ханянг, больница Янгсан при Пусанском Национальном университете