ОПИСАНИЕ
Аневризма – местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки.
Являются основной причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния, обуславливая до 85% всех случаев внутричерепных кровоизлияний и представляют собой одну из самых сложных проблем современной нейрохирургии, что связано с высокой смертностью, частой инвалидизацией больных, вопросами диагностики и лечения.
Аневризмы классифицируют по топографо-анатомическому признаку и их размерам:
1.каротидный бассейн (85~95%): передняя соединительная артерия (30%), задняя соединительная артерия (25%), средняя мозговая артерия (20%).
2.вертебробазилярный бассейн (5—15%): бифуркация основной артерии, верхняя мозжечковая артерия, слияние позвоночных артерий (10%), позвоночная артерия (5%).
По форме в основном различают мешотчатые и фузиформные аневризмы.
Принято выделять единичные и множественные аневризмы сосудов головного мозга.
По размеру различают:
милиарные (2-3 мм)
средние (4-20 мм)
большие (20-25 мм)
гигантские (более 25 мм) аневризмы .
Любая аневризма сосудов головного мозга имеет 3 периода своего развития:
- догеморрагический
- геморрагический
- постгеморрагический
Основная проблема заключается в том, что абсолютное большинство аневризм не имеет значительных клинических проявлений до своего разрыва и, как правило, выявляются только в геморрагический период, когда манифестируют синдромом субарахноидального кровоизлияния .
Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в течение года, однако риск повторного кровоизлияния из аневризмы значительно повышается и в первые 2 недели после него составляет 15 – 25%, в течение полугода – 50%.
При аневризмах большого размера возрастает и риск кровоизлияния.
При аневризме менее 5 мм риск кровоизлияния составляет 2,5% в течение жизни,
аневризма размерами 6-10 мм разрывается в 41% случаев,
а при размерах её 11-15 мм кровоизлияние происходит в 87%.
Если аневризма имеет размеры более 15 мм в диаметре, то риск кровоизлияния снижается, в вязи с формированием сгустков в ее полости.
ДИАГНОСТИКА
Основу неинвазивного диагностического комплекса при подозрении на аневризму составляют методы компьютерной нейровизуализации -компьютерная и магнитно-резонансная томография. МР-томографию необходимо проводить в сосудистом режиме, а при КТ-исследовании для успешной диагностики аневризм эффективна лишь спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время все оперативные вмешательства при аневризмах сосудов головного мозга подразделяются на «открытые» и эндоваскулярные.
Главным «преимуществом «открытых» операций является возможность прямого доступа к аневризме и надежное выключение ее из кровотока путем клипирования . К недостаткам относят необходимость длительной интраоперационной тракции мозга, что может привести к возникновению серьезных ишемических нарушений в послеоперационном периоде . Основным преимуществом эндоваскулярных операций служит отсутствие необходимости проводить краниотомию, к недостаткам – отсутствие прямого доступа к аневризме и высокая зависимость методики от индивидуальных анатомических особенностей сосудов и характера самой аневризмы, а также — высокая стоимость оборудования, необходимого для операции.
Принципиально, «открытые» операции заключаются в выполнении трех основных этапов:
краниотомия
осуществление микрохирургического доступа к аневризме
клипирование аневризмы
На сегодняшний день предложена масса разновидностей нейрохирургических доступов, позволяющих клипировать аневризмы практически любой локализации . Результаты хирургического лечения аневризм зависят не только от правильного выбора метода, но и от тяжести состояния больного и периода заболевания. Лучшие результаты наблюдаются при оперативных вмешательствах в догеморрагическом или «холодном» периодах аневризматической болезни .
В то же время, абсолютное большинство аневризм диагностируется после их разрыва. Больные доставляются в стационар с диагнозом – острое нарушение мозгового кровообращения. При этом, 87 % больных после первого разрыва аневризмы погибают в сроки от 1 до 6 месяцев . В связи с этим, в практической работе нейрохирург как правило вынужден оказывать помощь больным в остром периоде кровоизлияния. Целесообразность применения хирургической тактики в остром периоде разрыва аневризмы признана многими авторами . Так, при операциях проведенных на 4-7 сутки летальность варьировала в пределах от 5 до 25 %, на 8 – 14 сутки – от 3 до 10 %. Вместе с тем, летальность среди неоперированных значительно (до 80 %) превышает летальность в группе оперированных больных. Анализ литературы позволяет считать, что эндоваскулярные и «открытые» оперативные вмешательства являются эффективными хирургическими мероприятиями для лечения интракраниальных аневризм.
