Геморрагические растройства

Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся чаще всего с детского возраста кровоточивостью, и приобретенные формы, в большинстве своем вторичные, симптоматические. Наследственные формы в первую очередь представлены аномалиями тромбоцитов и продуцирующих их клеток (мегакариоцитов) с нарушениями ангиотрофической и гемостатической функции кровяных пластинок (тромбоцитопатии) со снижением их числа в крови и без него.

Вторую большую группу составляют коагулопатии, обусловленные нарушением свертывания крови (гемофилии).

В третью группу входят геморрагические вазопатии, обусловленные наследственной неполноценностью стенок малых кровеносных сосудов (телеангиэктазия, болезнь Ослера-Рандю).

При некоторых геморрагических диатезах имеются нарушения во всех трех звеньях системы гемостаза. Так, при болезни Виллебранда нарушен синтез в эндотелии плазменного белка – фактора Виллебранда, необходимого как для нормального функционирования тромбоцитов, так и для свертывания крови.

Выделяется также ряд форм тромбоцитопатии и коагулопатии, сочетающихся с мезенхимальными дисплазиями – изменениями скелета, слабостью связочного аппарата (гипермобильность суставов, вывихи), повышенной растяжимостью кожи, пролабированием створок клапанов сердца, вывихами хрусталика, нарушениями образования коллагена (синдромы отсутствия лучевой кости, Элерса-Данло, Марфана и др.).

Приобретенные геморрагические заболевания

Среди них наиболее часты тромбоцитопении и тромбоцитопатии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), иммунные и иммунокомплексные микротромбоваскулиты с геморрагическими проявлениями (геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (гемолитико-уремический синдром); токсикоинфекционные геморрагии (геморрагические лихорадки, сыпной тиф, бактериальный эндокардит); вторичные нарушения гемостаза при заболеваниях печени и обтурационной желтухе, связанные с нарушением синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови, а также сходная по патогенезу кровоточивость при передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

При многих заболеваниях нарушения гемостаза имеют смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием ДВС-синдрома. Так, при аплазиях костного мозга, лучевой болезни, лейкозах на тромбоцитопению и тромбоцитопатию легко наслаиваются (особенно при инфекционно-септических осложнениях) нарушения, обусловленные синдромом ДВС.

Особую группу составляют различные формы кровоточивости, связанные с действием лекарственных средств, влияющих либо на функцию тромбоцитов (аспирин, тиклопидин), либо на свертываемость крови и фибринолиз (кумарины, фенилин, гепарин, стрептокиназа и другие тромболитики).

В особую группу выделяют невротическую и имитационную кровоточивость. Последняя обусловлена тем, что больные из-за расстройства психики воспроизводят у себя кровоточивость либо путем механической травматизации тканей (нащипывание синяков, травмирование острыми предметами слизистых оболочек), либо тайным приемом лекарственных препаратов геморрагического действия (чаще всего антикоагулянты непрямого действия). Возможны также геморрагии, обусловленные садизмом, взаимным или самоистязанием на эротической почве.

Коагулопатии

Из наследственных коагулопатий подавляющее большинство составляют три болезни:

гемофилия А вследствие дефицита в крови коагуляционной части фактора VIII (VIII:C);

болезнь Виллебранда, обусловленная дефицитом или аномалией аутосомно наследуемой части фактора VIII – фактора Виллебранда (VIII:ФВ);

дефицит фактора IX (гемофилия В), которая встречается в 10-13 раз реже, чем гемофилия А.

Лишь по 0,3-0,5% приходится на все остальные наследственные нарушения свертываемости крови, обусловленные дефицитом фактора VII, X, V, XI и XII.

Еще более редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом факторов XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия) и фибриногена.

Промежуточное место по частоте занимают аномалии фибриногена (дисфибриногенемия), многие из которых бессимптомны или протекают с минимальной кровоточивостью, а в ряде случаев характеризуются наклонностью к тромбозам.

Среди приобретенных коагулопатии преобладают

ДВС-синдром;

кровоточивость, связанная с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови, геморрагическая болезнь новорожденных,

обтурационная желтуха,

передозировка антикоагулянтов – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин),

синдром мальабсорбции;

формы, связанные с действием гепарина и других антикоагулянтов либо активаторов фибринолиза (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) и препаратов дефибринирующего действия (арвин, дефибраза, анцистрон).

Более редки, но подчас весьма тяжелы кровотечения, обусловленные появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания, среди которых преобладают антитела к факторам VIII и V.

Дефицит фактора XII (дефект Хагемана) – крайне редкое нарушение начального этапа свертываемости крови (удлинение времени свертывания цельной крови, АПТВ) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени. Кровоточивость отсутствует, лечение не требуется. В ряде случаев, несмотря на плохую свертываемость крови, имеется наклонность к тромбозам что связано с одновременным ослаблением фибринолиза, поскольку фактор XII является активатором как свертывающей, так и фибринолитической и калликреин-кининовой систем

Диспротромбин

Геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса: VII (гипопроконвертинемия), X (болезнь Стюарта-Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Заболевания сравнительно редки, наследуются аутосомно. Несравненно чаще наблюдается приобретенный дефицит этих факторов (всех в совокупности или только витамин К-зависимых факторов VII, X, IX и II), обусловленный механической желтухой, болезнями печени, мальабсорбцией, приемом антикоагулянтов непрямого действия, а также дефицитом этих факторов у новорожденных.

Эти формы выделяются в особую группу “геморрагических мезенхимальных дисплазий”.

Из наследственных коагулопатий подавляющее большинство составляют три болезни:

гемофилия А вследствие дефицита в крови коагуляционной части фактора VIII (VIII:C);

дефицит фактора IX (гемофилия В), которая встречается в 10-13 раз реже, чем гемофилия А.

Среди приобретенных коагулопатии преобладают

ДВС-синдром;

обтурационная желтуха,

передозировка антикоагулянтов – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин),

синдром мальабсорбции;

Диспротромбин

При легких формах микроциркуляторный, при более тяжелых – смешанный тип кровоточивости. Гемартрозы редки; возможны кровоизлияния в мозг, забрюшинную клетчатку и брюшину (с картиной острого живота), околопочечную клетчатку; иногда наблюдаются гематурия (с коликой), носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Возможны тяжелые кровотечения в родах.

Наследственная Телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рандю)

аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, связанное с недостаточным развитием субэндотелиального каркаса мелких сосудов, малым содержанием в нем коллагена, образованием легко кровоточащих дилатаций малых сосудов (чаще всего на слизистых оболочках носа, ротовой полости, на переходной зоне губ, коже).

Кровотечения, подчас очень частые и обильные, возникают в детском или подростковом возрасте, резко усиливаются в период полового созревания, а в 30-40 лет могут становиться менее значительными. В органах (чаще в легких) возможны ангиомы с артериовенозными шунтами, вторичным эритроцитозом (полиглобулией), цианотической гиперемией губ и кожи.

Часты и другие мезенхимальные дисплазии – растяжимость кожи (резиновая кожа), слабость связочного аппарата (гипермобильность суставов, привычные вывихи), пролабирование створок клапанов сердца. У отдельных больных выявляется сочетание телеангиэктазии с болезнью Виллебранда. Заболевание может осложниться циррозом печени.

Геморрагический васкулит

Иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха – иммунокомплексное заболевание с поражением сосудов кожи (воспалительно-пурпурный тип кровоточивости), у ряда больных кишечника (колика, мелена) и почек (васкулитный нефрит). Геморрагии связаны с поражением стенок мелких сосудов иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.

Болезнь часто протекает с явлениями подострого или хронического синдрома ДВС и микротромбированием сосудов в органах. Поэтому в комплексной терапии применяются гепарин (внутривенные инфузии в средних и больших дозах), дезагреганты (тиклопедин) и плазмаферез.

Геморрагические мезенхимальные дисплазии

Группа геморрагических диатезов, характеризующаяся нарушениями развития соединительной ткани (в особенности патологией коллагена) в сочетании с нарушениями различных звеньев системы гемостаза – сосудистого, тромбоцитарного, плазменного.

Типичными формами являются геморрагические варианты синдрома Элерса-Данло, кровоточивость в сочетании с синдромом Марфана, тромбоцитопатия-тромбоцитопения при врожденном отсутствии лучевых костей (ТАР-синдром), вариант ТАР-синдрома с дефицитом факторов VII или X, что объясняется близостью локусов синтеза коллагена с локусами синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания в 13-й хромосоме, телеангиэктазия – синдром Виллебранда и ряд других форм.

Кровоточивость при этих заболеваниях часто сочетается с дефектами скелета и связочного аппарата, растяжимостью кожи, пролабированием клапанов сердца, нарушениями пигментации (например, альбинизм при тромбоцитопатии Хержманского-Пудлака), иммунной недостаточностью.

Клиническая картина складывается из признаков кровоточивости микроциркуляторного или смешанного типа и проявлений соответствующих сосудистых и мезенхимальных нарушений. Развернутое исследование всех звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного) позволяет установить преобладающие нарушения и проводить патогенетическое лечение. Возможность наличия явных или скрытых нарушений системы гемостаза должна учитываться при предоперационном обследовании больных с мезенхимальными дисплазиями. Выбор терапии определяется выявленными нарушениями гемостаза.

Гемолитико-уремический синдром

ГУС, синдром Гассера– тяжелая микротромбоангиопатия, проявляющаяся преимущественным поражением почек. Наблюдается почти исключительно в детском возрасте, начиная с первых месяцев жизни. Описаны как спорадические, так и групповые случаи заболевания, а также семейная предрасположенность.

Этиология и патогенез

Заболевание чаще всего возникает вслед за перенесенными кишечными инфекциями, реже – после респираторных вирусных болезней.

Почти в 70% случаев энтерального дебюта показана связь поражения сосудов клубочков почек с действием на эндотелий вероцитотоксина или шигеллотоксина (соответственно из кишечной палочки и шигеллы). В острой фазе болезни в кишечнике обнаруживается веротоксин-продуцирующая кишечная палочка, а в плазме – высокий титр антител к нему.

У обезьян введение веротоксина воспроизводит поражение почек, аналогичное ГУС. В патогенезе процесса важная роль принадлежит дополнительному повреждению сосудов клубочков иммунными комплексами, компонентами комплемента, протеазами лейкоцитов, агрегации тромбоцитов и лейкоцитов в сосудах паренхимы почек, интра- и экстракапиллярному отложению фибрина. Эти процессы ведут к развитию острой почечной недостаточности (ОПН), тромбоцитопении потребления, гемолизу, анемизации. Возможно развитие тромбогеморрагий и в других органах.

болезнь Мошковица

Болезнь часто развивается после острых респираторных или кишечных инфекций. Начинается остро, но возможен продром в виде головной боли, слабости, быстрой утомляемости, потери аппетита, тошноты (иногда рвоты), болей в животе и в грудной клетке.

Клиническая картина складывается из следующих проявлений:

1) лихорадки;

2) геморрагического синдрома (петехии, синяки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаза);

3) неврологической симптоматики – дезориентация, атаксия, заторможенная речь, парезы, тремор, нечеткость зрения или диплопия, судороги, нарушения психики, в тяжелых случаях – коматозное состояние.

Основные лабораторные признаки:

1) тромбоцитопения и высокая спонтанная агрегация тромбоцитов;

2) гемолитическая анемия и фрагментация эритроцитов с повышением содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в плазме, ретикулоцитозом;

3) способность плазмы больного вызывать агрегацию нормальных тромбоцитов донора;

4) часто выявляемые признаки поражения почек – белок, эритроциты и цилиндры в моче.

ДИАГНОСТИКА

При дефиците фактора VII – удлинение протромбинового времени (снижение протромбинового индекса) при нормальных показаниях АПТВ и тромбинового теста. При дефиците факторов X, II и V либо комплексном их дефиците – нарушение как протромбинового времени, так и АПТВ при нормальном тромбиновом времени. Дифференциация отдельных факторов и их количественное определение проводятся с помощью специальных тестов, базирующихся на использовании тест-плазм с дефицитом каждого из факторов, коррекционных проб, а также проб с коагулазами змеиных ядов (гюрзы, эфы) или с хромогенными субстратами.

ЛЕЧЕНИЕ

Трансфузии свежей нативной или свежезамороженной плазмы (струйно!). При приобретенных формах – устранение причин заболевания (прием антикоагулянтов, нарушения желчеотделения и др.), внутривенное введение водорастворимых препаратов витамина К (К3, викасола по 1-3 мл и более в сутки).

Дефицит фактора XIII – редко встречающийся наследственный геморрагический диатез, характеризующийся нарушением стабилизации сгустков фибрина, их растворимостью в 5 М растворе мочевины.

При геморрагических проявлениях и плохом заживлении ран – трансфузии нативной или свежезамороженной плазмы.

В периоды кровотечений используются методы местной и общей гемостатической терапии – орошения мест кровотечения раствором тромбина в смеси с 5%-ной аминокапроновой кислотой (охлажденной), тампонада носа масляными тампонами, отслойка слизистой оболочки в месте кровотечения, криотерапия.

Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению – иссечению ангиом, перевязке приводящих артерий, пластике перегородки носа, удалению артериовенозных шунтов. Используют баротерапию, прижигания с помощью лазера. Все эти методы часто дают лишь временный эффект. При сопутствующем дефиците фактора Виллебранда показаны трансфузии плазмы и введения криопреципитата. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но встречаются формы с неконтролируемыми кровотечениями, приводящими к летальному исходу.

Ранняя антибактериальная (внутрь мономицин, бисептол) и дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез). Плазмаферез с заменными трансфузиями свежезамороженной плазмы. Дезагреганты – тиклид, дипиридамол, трентал. Длительные внутривенные инфузии гепарина по 200-500 ед/кг·сут. Для лечения ОПН применяют гемодиализ и перитонеальный диализ.

До применения современных методов терапии заболевание протекало тяжело, более 80% больных погибали. Применение гепарина, антикоагулянтов непрямого действия, спленэктомии оказалось малоэффективным.

Единственным действенным способом лечения, спасающим жизнь многим больным, являются плазмаферез и массивные заменные трансфузии свежезамороженной или свежей нативной донорской плазмы.

Чем тяжелее состояние больного, тем большее количество плазмы должно быть заменено в первые дни болезни. При тяжелых формах в первый день заменяется 2-3 л, затем ежедневно по 0,7-1 л. После наступления ремиссии переходят на поддерживающие трансфузии по 300-500 мл плазмы ежедневно с плазмаферезом через 1-2 дня в течение 10-14 дней. Одновременно назначают дезагреганты – ацетилсалициловую кислоту, тиклид, дипиридамол, сульфинпиразон.

В остром периоде и при развитии нефрита назначают внутрь средние дозы преднизолона, трансфузии плазмы с малыми дозами гепарина. Плазмозамена обеспечила снижение летальности до 5-10%. Больной подлежит диспансерному наблюдению, так как возможны рецидивы болезни.

ГДЕ ЛЕЧИТЬ

Рекомендуемые клиники: