ЭКЗЕМА
Экзема (eczema; греч. ekzema высыпание на коже) — хроническое воспалительное заболевание поверхностных слоев кожи нервно-аллергической природы; характеризуется полиморфизмом высыпаний, склонностью к мокнутию и упорным течением.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При экземе нарушена реактивность организма; у больных отмечается выраженная реакция кожи на обычные воздействия, не вызывающие у других лиц никаких изменений. В основе экзематозного процесса лежит повышенная чувствительность (сенсибилизация) кожи к различным экзогенным и эндогенным раздражителям. Патогенез экземы имеет большое сходство с патогенезом аллергического дерматита, который нередко предшествует экземе. В отличие от аллергического дерматита сенсибилизация при основных формах экземы является поливалентной. Аллергическая теория экземы подтверждается результатами аллергологических и иммунологических исследований (наличие сенсибилизации к различным аллергенам, изменение функциональной активности иммунокомпетентных клеток, повышение содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов и некоторых иммуноглобулинов).
Развитие профессиональной экземы обусловлено сенсибилизацией к производственному аллергену, микробной — к пиококкам. При наиболее частой разновидности —истинной экземы — основную роль играют, по-видимому, аутоиммунные нарушения (процессы аутосенсибилизации, аутоаллергии). Большое значение в развитии экзематозного процесса имеют нейрогенные факторы (психические травмы, нервное перенапряжение, вегетативно-сосудистая дистония), эндокринопатии (сахарный диабет, гипертиреоз), а также такие заболевания, как гастрит, колит, холецистопанкреатит. Часто решающую роль играет генетическая предрасположенность к экзематозным реакциям. Постоянными факторами риска при экземе являются экзогенные раздражители, особенно химической природы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для экземы характерно обилие клинических форм и вариантов. В большинстве случаев экзематозный процесс протекает в виде последовательных стадий. Так, начальная (эритематозная) стадия экземы характеризуется разлитым, не имеющим четких границ, зудящим покраснением кожи.
Во второй (папулезной) стадии на фоне эритемы отмечаются мелкие отечные узелки или очаг поражения трансформируется в отечную бляшку. В связи с продолжающимся нарастанием отека узелки превращаются в мелкие пузырьки, что типично для следующей — везикулезной стадии экземы. Под давлением скапливающегося в коже воспалительного экссудата пузырьки лопаются, на их месте появляются мелкие (точечные) эрозии, из которых постоянно вытекает серозная жидкость («серозные колодцы»). Это состояние наиболее типично для экземы и является вершиной развития экзематозного процесса; оно получило название мокнущей стадии (старое название экземы — «мокнущий лишай»). С этой стадией также связано происхождение термина «экзема» (аналогия с закипающей жидкостью, когда образуются лопающиеся пузырьки). Ссыхающийся на поверхности очага серозный экссудат образует наслоение корок, что характерно для крустозной (корочковой) стадии.
После отпадения корок на фоне застойной эритемы в течение длительного времени сохраняется умеренное шелушение в виде небольших беловатых чешуек (сквамозная стадия), затем кожа принимает нормальный вид. Описанный цикл развития экзематозного процесса длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Для Э. характерен полиморфизм высыпных элементов, т.е. одновременно в очаге поражения представлены разные стадии процесса. Стадия определяется количеством высыпных элементов определенного типа.
Основными клиническими формами экземы являются истинная, профессиональная, микробная и себорейная.
Истинная экзема встречается наиболее часто. Для нее характерны упорное волнообразное течение, последовательная смена экзематозного процесса, неясность этиологических факторов, поливалентная сенсибилизация, полиморфизм высыпных элементов, симметричность их расположения, локализация очагов на любом участке тела (преимущественно на тыле кистей, стоп) и распространенность поражения, резистентность к проводимой терапии, склонность к частому рецидивированию. Нередко отмечается генетическая предрасположенность,
Для истинной экземы, которая локализуется на коже ладоней и подошвах, отличающейся значительной толщиной эпидермиса, характерны обычно незначительная окраска воспалительных очагов, крупные и плотные на ощупь пузырьки, иногда сливающиеся в многокамерные пузыри — дисгидротическая экзема.
Профессиональная (контактная) экзема отличается моновалентной сенсибилизацией и легко выявляемым этиологическим фактором. Возникает и обостряется только при воздействии производственного аллергена, вызвавшего ее. Обычно носит ограниченный характер, локализуется на участках тела, доступных для контакта с профессиональным аллергеном (например, кисти, предплечья, лицо, шея). Профессиональная экзема отличается благоприятным течением, быстро регрессирует и не рецидивирует после устранения контакта с вызвавшим се аллергеном. Диагноз подтверждается кожными пробами с производственным аллергеном. Обострение истинной экзема под влиянием профессиональных вредностей не дает основания считать ее профессиональным заболеванием, т.к. она может развиться в результате воздействия многих других факторов, а часто и без видимой причины.
Микробная экзема обычно обусловлена сенсибилизацией кожи к пиококковой флоре. Для нее характерны асимметричность локализации, острое течение, приуроченность к очагам пиодермии, свищам и язвам, обильная пустулизация и гнойные корки, часто округлые очертания и резкие границы очагов поражения.
Себорейная экзема наблюдается на фоне себореи; процесс начинается с волосистой части головы, затем переходит на лицо, спину, область груди. Для этой формы экземы характерны отсутствие выраженного мокнутия, нерезкие границы очагов, наслоение жирных чешуек, постоянный зуд кожи. Себорейная экзема может осложняться пиодермией в виде фолликулита, фурункулеза, импетиго. Этому способствуют многочисленные расчесы во время приступообразного сильного зуда.
ДИАГНОЗ
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. При локализации экземы на ладонях и подошвах проводят дифференциальный диагноз с рубромикозом, эпидермофитией стоп, исследуя чешуйки с очагов поражения на патогенные грибки. В диагностике профессиональной экземы основную роль играют аллергические кожные пробы.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение в большинстве случаев является сложной проблемой, т.к. у каждого больного свой комплекс этиологических и патогенетических факторов, без коррекции которых нельзя рассчитывать на полный терапевтический эффект. Лечение генерализованного и мокнущего поражения целесообразно проводить в дерматологическом стационаре. Оно зависит от клинической формы и стадии заболевания. Во всех случаях, особенно в стадиях везикуляции и мокнутия, необходимо строго соблюдать лечебный режим, предусматривающий максимальное оберегание кожи от воздействия внешних раздражителей; запрещаются мытье (при необходимости кожу очищают ватными тампонами, смоченными растительным маслом), стирка, уборка помещений с применением моющих средств, а также использование белья из синтетических и шерстяных тканей
Необходимо строго соблюдать гипоаллергенную диету в период активных клинических проявлений и в течение полугода после излечения. Запрещаются острые, копченые и соленые продукты, алкогольные напитки, консервированная пища, цитрусовые, мед, кофе, шоколад, пряности, ароматная зелень; ограничивают сладости. Полезны разгрузочные дни и кратковременное голодание.
Рекомендуются коррекция сопутствующих заболеваний, в первую очередь тех, которые обусловливают особую остроту и упорное течение экземы у данного больного. При профессиональной экземе после соответствующего экспертного заключения необходимо новое трудоустройство больного.
Общее лечение экземы в стадии обострения предусматривает назначение антигистаминных препаратов, седативных средств (настой валерианы, бромиды и др.), антихолинергетиков (например, беллатаминал), транквилизаторов, препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, при сильном отеке — диуретиков (гипотиазид или фуросемид утром, верошпирон 3—4 раза в день). При генерализованном поражении, упорном течении наряду с перечисленными средствами при отсутствии противопоказаний назначают глюкокортикоиды в средних дозах с последующей постепенной их отменой после достижения полного терапевтического эффекта. При хронической экземе полезны повторные курсы иглорефлексотерапии.
Особенность лечения микробной экземы заключается в использовании местных дезинфицирующих средств, а в случае необходимости и в назначении антибиотиков внутрь (предпочтительно эритромицин). При себорейной экземе применяют дополнительно витамины А, Е, В6, F; в лекарственные средства для наружного употребления включают препараты серы (мазь сульфодекорт). Вне периода обострения оказано бальнео- и грязелечение на курортах (Пятигорск, Мацеста, Кемери, Нафталан, Саки и др.).
Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
При лечении детской экземы большое значение придается коррекции питания (ограничение углеводисто-жировой нагрузки, исключение блюд экстрактивных, включая мясные бульоны, острых соленых, а также цитрусовых, грибов). Рекомендуется молочно-растительная диета. При обострениях экземы необходимо воздержаться от прививок.
